Denizcilik Operasyonlarında Ramak Kala Olayları
Olay 1 – Botla Transfer Sırasında Güvensiz Koşullar
Olay Tanımı
Bir yük gemisinden karaya botla transfer sırasında, dalgalı ve rüzgârlı hava koşullarına rağmen gemi boyutuna uygun olmayan küçük bir bot kullanılmıştır. Şeytan çarmıhının son basamağında çalışanın ayak seviyesi botun üst yapısı hizasında kalmış; buna rağmen yaklaşık 2 metre yükseklikten bot içine atlanması yönünde talimat verilmiştir. Bu esnada gelen bir dalga ile gemi ve bot arasında sıkışma riski oluşmuş, çalışan güvensiz talimatı reddederek gemiye geri dönmüş ve olay kazaya dönüşmeden atlatılmıştır.
Değerlendirme
Bu ramak kala olayı, deniz transferlerinde çevresel koşullar, ekipman uygunluğu ve insan faktörünün birlikte değerlendirilmemesi halinde riskin çok kısa sürede kritik seviyeye çıkabileceğini göstermektedir. Dalgalı havada, büyük tonajlı bir gemiden yetersiz stabiliteye sahip bir botla transfer yapılması, düşme ve sıkışma riskini belirgin şekilde artırmaktadır. Yaklaşık 2 metrelik kot farkı, güvenli transfer sınırlarının aşıldığını açıkça ortaya koymaktadır.
Bot içerisine atlanması yönündeki talimat, güvenli çalışma ilkeleriyle uyumsuzdur ve ciddi yaralanma veya ölüm riski taşımaktadır. Dalga etkisiyle gemi ve bot arasındaki ani mesafe değişimleri, bu riski daha da büyütmüştür. Olay, transfer öncesinde hava ve deniz koşullarının yeterince değerlendirilmediğini ve gemi boyutuna uygun ekipman seçiminin yapılmadığını göstermektedir. Çalışanın güvensiz talimatı reddetmesi ise kazayı önleyen kritik bir güvenlik davranışıdır. Bu örnek, doğru bot seçiminin, çevresel koşulların dikkate alınmasının ve ramak kala bildirimlerinin benzer kazaların önlenmesinde temel bir öğrenme aracı olduğunu açıkça ortaya koymaktadır.
Olay 2 – İskele Elemanının Kontrolsüz Devrilmesi
Olay Tanımı
Bir tersane sahasında yürütülen yenileme sörveyi sırasında, saha incelemesi devam ederken metal bir cismin beton zemine çarpma sesi duyulmuştur. Yapılan gözlemde, kaynak güçlendirme çalışmaları kapsamında kurulduğu değerlendirilen bir iskelenin dikme elemanının, yatay bağlantı noktası etrafında dönerek kontrolsüz şekilde yere düştüğü görülmüştür. Olay sırasında ekip emniyetli bir mesafede bulunduğundan herhangi bir yaralanma yaşanmamış, durum ramak kala olarak değerlendirilmiştir.
Değerlendirme
Bu ramak kala olayı, tersane sahalarında kullanılan geçici iskele ve yapıların stabilitesinin ne kadar kritik olduğunu ortaya koymaktadır. Düşen iskele elemanının zemine sabitlenmediği ve yalnızca tek bir bağlantı noktasına tutturulduğu, bu nedenle darbe ve titreşim gibi dış etkilere karşı savunmasız kaldığı anlaşılmaktadır. Sahada aynı anda birden fazla faaliyetin yürütülmesi, özellikle mobil ekipman hareketleri, risklerin birbirini tetikleyerek hızla büyümesine neden olabilmektedir.
Her ne kadar personelin kişisel koruyucu donanım kullandığı ve saha güvenliği eğitimi aldığı tespit edilmiş olsa da, bu önlemler yapısal bir ekipmanın devrilmesi durumunda oluşabilecek ciddi yaralanma veya ölüm riskini ortadan kaldırmamaktadır. Bu örnek, geçici olarak kurulan iskelelerin yalnızca kullanım amacına göre değil, sahadaki tüm faaliyetler ve etkileşimler dikkate alınarak değerlendirilmesi gerektiğini göstermektedir. İskelelerin uygun şekilde sabitlenmesi, çoklu faaliyetlerin bulunduğu alanlarda risklerin bütüncül ele alınması ve ramak kala bildirimleriyle bu tür gizli tehlikelerin erken aşamada fark edilmesi, kazaların önlenmesinde hayati rol oynamaktadır.
Olay 3 – Gemiye Çıkış Merdiveninde Aşırı Sehim ve Dinamik Yük Riski
Olay Tanımı
Bir tersane sahasında, serviste bulunan bir gemiye sörvey amacıyla çıkış sırasında kullanılan sürme borda iskelesi üzerinde ciddi bir güvenlik riski tespit edilmiştir. Normal geçiş sırasında, uzun açıklık nedeniyle iskelenin belirgin şekilde esnediği gözlemlenmiştir. Üzerinde 450 kg / 6 kişi olarak belirtilen SWL değerine rağmen, mevcut açıklık ve çalışma koşulları dikkate alındığında bu kapasitenin güvenli olmadığı değerlendirilmiştir. Özellikle birden fazla kişinin aynı anda geçişi sırasında iskele üzerinde titreşim ve rezonans oluştuğu, bunun sehim miktarını artırdığı görülmüştür. Yürüyüşten kaynaklanan dinamik yükler ile gemi–rıhtım arasındaki göreceli hareketin birleşmesi, ciddi bir kaza potansiyeli yaratmış ve olay ramak kala olarak değerlendirilmiştir.
Değerlendirme
Bu ramak kala olayı, borda iskelesi gibi geçici erişim ekipmanlarının yalnızca statik yük değerlerine bakılarak güvenli kabul edilemeyeceğini göstermektedir. Uzun açıklıklarda, yürüyüşten kaynaklanan dinamik yükler ile gemi–rıhtım arasındaki hareketler, teorik olarak yeterli görünen SWL değerlerini pratikte geçersiz hale getirebilmektedir. Birden fazla kişinin aynı anda geçişi ise titreşim ve rezonans etkilerini artırarak yapısal stabiliteyi zayıflatmaktadır.
Olay, iskele kapasite bilgilerinin her kurulum için açıklık uzunluğu, bağlanma noktaları ve maruz kalacağı dinamik etkiler dikkate alınarak yeniden değerlendirilmesi gerektiğini ortaya koymaktadır. Geçişlerde kişi sayısının sınırlandırılmaması ve yeterli saha kontrolünün bulunmaması, riskin fark edilmeden büyümesine neden olabilmektedir. İskelelerin kullanım öncesinde görsel ve yapısal kontrollerinin yapılması, dinamik yüklerin hesaba katılması ve ramak kala bildirimleriyle bu tür yapısal zafiyetlerin erken aşamada tespit edilmesi, ciddi kazaların önlenmesinde kritik rol oynamaktadır.
Olay 4 – Tersane Sahasında Geçici Düzenlemelerden Kaynaklanan Çoklu Riskler
Olay Tanımı
Bir tersane sahasında yürütülen yeni inşa gemi sörveyleri sırasında, saha incelemeleri esnasında birden fazla emniyetsiz durum tespit edilmiştir. İnceleme sırasında iş sağlığı ve güvenliği sorumlusunun sahada bulunduğu ve iletilen risklere yönelik düzeltici faaliyetlerin gecikmeden uygulandığı gözlemlenmiştir. Saha incelemesi sırasında; açık bir kuyunun üzerine bırakılmış bir menhol contası, elektrik panosu önünde kabloları korumak amacıyla kullanılan kırık bir geçici ahşap eleman ve merdiven başında bırakılan bir temizlik arabası tespit edilmiştir. Bu durumlar düşme ve sendeleme riski oluşturmuş, tespit edilmelerinin ardından ilgili ekipmanlar ortamdan kaldırılarak alan güvenli hale getirilmiştir. Olaylar bir bütün olarak ramak kala kapsamında değerlendirilmiştir.
Değerlendirme
Bu ramak kala olayı, tersane sahalarında geçici düzenlemeler ve düzensiz bırakılan ekipmanların kısa sürede ciddi risklere dönüşebileceğini göstermektedir. Düşme riski bulunan alanların geçici malzemelerle kapatılması, sahada yanıltıcı bir güvenlik algısı oluşturarak çalışanlar ve ziyaretçiler için tehlike yaratabilmektedir. Benzer şekilde, yeterli dayanımı olmayan geçici korumalar, riski azaltmak yerine yeni risklerin oluşmasına neden olabilmektedir.
Merdiven ve geçiş alanlarında sabit olmayan ekipmanların bulunması, özellikle sahaya aşina olmayan kişiler açısından yanıltıcı olmakta ve düşme riskini artırmaktadır. Bu örnek, tek tek bakıldığında önemsiz gibi görünen emniyetsiz durumların, bir araya geldiklerinde yaralanma potansiyelini ciddi şekilde artırabildiğini ortaya koymaktadır. Olumlu olarak, risklerin sahada hızlı şekilde tespit edilmesi ve düzeltilmesi, etkin saha iletişimi ve geri bildirimin kazaların önlenmesindeki kritik rolünü göstermektedir. Bu ramak kala, tersane sahalarında geçici çözümlerin dahi planlı, dayanıklı ve kontrollü şekilde uygulanmasının güvenli çalışma kültürü açısından vazgeçilmez olduğunu açıkça ortaya koymaktadır.
Olay 5 – Hareketli Merdivende Kilitlerin Devre Dışı Bırakılması
Olay Tanımı
Bir tersane sahasında yürütülen durum tespit sörveyi sırasında, tekneye çıkış için kullanılan hareketli (tekerlekli) bir merdivende ciddi bir güvenlik riski yaşanmıştır. Sörvey devam ederken merdivenin tekerlek kilitlerinin emniyetten alındığı fark edilmeden merdivene çıkılmış, adım atılmasıyla birlikte merdiven hareket etmiş ve düşme tehlikesi oluşmuştur. Olay herhangi bir yaralanma ile sonuçlanmadan ramak kala olarak atlatılmış ve saha sorumlularına bildirilmiştir.
Değerlendirme
Bu ramak kala olayı, hareketli erişim ekipmanlarında temel güvenlik önlemlerinin devre dışı bırakılmasının ne kadar kısa sürede ciddi kazalara yol açabileceğini göstermektedir. Tekerlek kilitleri, bu tür merdivenlerin stabilitesini sağlayan kritik güvenlik unsurlarıdır ve kilitlerin açık olması merdiveni tamamen kontrolsüz hale getirmektedir.
Merdivenin sörvey süreci devam ederken kilitlerinin açılmış olması, ekipman kullanımının sahadaki faaliyetlerle yeterince koordine edilmediğini ortaya koymaktadır. Bir kişi tarafından geçici olarak güvenli kabul edilen bir ekipman, başka bir kullanıcı için ciddi bir tehlikeye dönüşebilmektedir. Bu örnek, “kısa süreli” veya önemsiz görülen müdahalelerin dahi yüksek risk taşıdığını göstermektedir. Tersane ve endüstriyel sahalarda hareketli merdivenlerin her kullanım öncesinde kilit ve stabilite kontrollerinin yapılması zorunludur; kilitlerin devre dışı bırakılması kabul edilemez bir risk oluşturmaktadır. Ramak kala bildirimleri, bu tür basit görünen ancak ciddi sonuçlar doğurabilecek risklerin erken aşamada fark edilmesi açısından önemli bir güvenlik aracıdır.
Olay 6 – İskele Platformunda Yapısal Kırılma
Olay Tanımı
Bir denetim faaliyeti sırasında, üzerinde bulunulan iskele platformunda ani bir yapısal arıza meydana gelmiştir. Platform tabanındaki çelik tavaları taşıyan destek kolunun kaynak bağlantısından kırılması sonucu, iskele platformunun bir tarafında yaklaşık 40 cm’lik ani bir çökme oluşmuştur. Platform üzerinde bulunan kişi dengesini kaybetmeden alandan uzaklaşmış, olay herhangi bir yaralanma yaşanmadan ramak kala olarak atlatılmıştır.
Değerlendirme
Bu ramak kala olayı, iskele sistemlerinde taşıyıcı elemanların ve kaynak bağlantılarının bütünlüğünün ne kadar kritik olduğunu açıkça göstermektedir. Taşıyıcı bir elemandaki kırılma, platformun yük taşıma kapasitesini ciddi şekilde zayıflatmış ve tam çökme, düşme veya sıkışma gibi ağır sonuçlar doğurabilecek bir risk yaratmıştır. Yaklaşık 40 cm’lik ani sehim, olayın ne kadar kritik bir aşamada fark edildiğini ortaya koymaktadır.
Bu tür bir hasar, iskelelerin yeterince kontrol edilmediğini, kaynaklı bağlantıların periyodik muayenelerinin yapılmadığını veya iskele sisteminin öngörülen kullanım ve yük şartlarının dışında zorlandığını düşündürmektedir. Özellikle denetim ve sörvey faaliyetlerinde, iskelelerin “kurulu olduğu için güvenli” kabul edilmesi ciddi bir yanılgı yaratabilmektedir. Bu örnek, iskelelerin kullanım öncesinde ve kullanım sırasında yapısal bütünlük, kaynak bağlantıları ve taşıyıcı elemanlar açısından düzenli olarak kontrol edilmesinin zorunlu olduğunu göstermektedir. Ramak kala bildirimleri sayesinde bu tür yapısal zafiyetlerin erken aşamada tespit edilmesi, ciddi kazaların önlenmesi ve güvenli çalışma kültürünün güçlendirilmesi açısından kritik öneme sahiptir.
Olay 7 – Emniyetsiz Bot Manevrası Sırasında Personel Transferi
Olay Tanımı
Bir liman sahasında gerçekleştirilecek bir sualtı dip sörveyi kapsamında, gemiden dalgıç botuna personel transferi planlanmıştır. Geçiş öncesinde emniyetli transfer için gerekli hazırlıkların yapılması talep edilmiş; bot kaptanı tarafından gemi kreyni kullanılarak sepet ile geçiş önerilmiş, bu yöntem güvenli bulunmayarak reddedilmiştir. Bunun üzerine botun çarmığın altına emniyetli şekilde gelmesi gerektiği bildirilmiştir. Ancak bot, motor kullanılmadan halat manevrası ile yaklaşmış ve bu sırada sörveyör borda merdiveni üzerindeyken bot merdivene çarpmıştır. Olay sonrası transfer durdurulmuş, güvenli koşullar sağlanmadan geçiş yapılmayacağı net şekilde ifade edilmiştir. Uyarıların ardından bot uygun manevra ile çarmığın altına gelmiş ve emniyetli geçiş sağlanmıştır. Olay ramak kala olarak değerlendirilmiştir.
Değerlendirme
Bu ramak kala olayı, deniz operasyonlarında personel transferlerinin yüksek risk içerdiğini ve emniyetsiz bot manevralarının ciddi kazalara yol açabileceğini açıkça göstermektedir. Kontrolsüz bot yaklaşmaları, gemi ile bot arasındaki etkileşimi öngörülemez hale getirerek sıkışma ve düşme riskini kritik seviyeye taşımaktadır. Kişinin borda merdiveni üzerinde bulunduğu esnada botun temas etmesi, olayın ölümcül sonuçlar doğurabilecek nitelikte olduğunu ortaya koymaktadır.
Olayın kazaya dönüşmemesindeki temel etken, güvensiz koşullarda çalışmayı reddetme ve operasyonu durdurma kararının kararlılıkla uygulanmasıdır. Bu örnek, personel transferlerinin yalnızca tanımlı ve emniyetli yöntemlerle yapılması gerektiğini ve ramak kala bildirimlerinin güvenlikten ödün veren uygulamaların görünür hale getirilmesinde kritik bir rol oynadığını göstermektedir.
Olay 8 – Açık Deniz Koşullarında Uygun Olmayan Botlarla Transfer
Olay Tanımı
Açık denizde, kıyıdan yaklaşık 10 mil mesafede demirde bulunan bir gemiye, klas transferi sörveyleri kapsamında farklı zamanlarda gönderilen botlarla personel transferi gerçekleştirilmiştir. Yapılan gözlemlerde, kullanılan botların donanım ve düzen açısından açık deniz koşullarında güvenli bir transfer için yeterli olmadığı tespit edilmiştir. Yaklaşık 1 metre seviyesindeki swell koşullarında botların yeterli stabiliteyi sağlayamadığı, bazı botlarda tutunma korkuluklarının uygun konumda olmadığı ya da hiç bulunmadığı görülmüştür. Ayrıca botlarda denize düşen bir kişiyi kurtarmaya yönelik ekipman bulunmadığı, gece yapılan transferlerde ise hem botlarda hem de gemide yeterli aydınlatmanın olmadığı gözlemlenmiştir. Olay, ciddi sonuçlar doğurabilecek bir ramak kala olarak değerlendirilmiştir.
Değerlendirme
Bu ramak kala olayı, açık deniz koşullarında gerçekleştirilen personel transferlerinin yüksek risk içerdiğini ve kullanılan botların bu koşullara uygunluğunun hayati önem taşıdığını göstermektedir. Yetersiz stabilite, uygun tutunma imkânlarının bulunmaması ve kurtarma ekipmanlarının eksikliği, denize düşme ve etkili müdahale edememe riskini kritik seviyeye taşımaktadır. Gece transferlerinde aydınlatma eksikliği ise görüşü kısıtlayarak bu riski daha da artırmaktadır.
Bu örnek, açık deniz transferlerinde her botun her koşul için uygun olmadığını açıkça ortaya koymaktadır. Personel transferi yapılacak botların; deniz durumu, operasyon mesafesi ve zaman dilimi dikkate alınarak seçilmesi, stabilite, tutunma imkânları, kurtarma ekipmanları ve aydınlatma açısından asgari güvenlik gerekliliklerini karşılaması zorunludur. Ramak kala bildirimleri, bu tür sistemsel eksikliklerin erken aşamada fark edilmesini sağlayarak ciddi kazaların önlenmesi açısından kritik bir öğrenme aracıdır.
Olay 9 – Çeki Testi Sırasında Halat Kopması
Olay Tanımı
Bir liman sahasında yürütülen römorkör operasyonu kapsamında gerçekleştirilecek çeki testi hazırlıkları sırasında, yük altındaki çeki halatı gemiye yakın bir noktadan ani şekilde kopmuştur. Kopan halat, yüksek gerilimle savrularak sahil tarafında bulunan bir gözetleme kulübesi ve çevresine doğru yönelmiştir. Olayda herhangi bir yaralanma yaşanmamış olup, durum ciddi sonuçlar doğurabilecek bir ramak kala olarak değerlendirilmiştir. Olay sonrası ilgili taraflardan kök neden analizi ile alınan ve alınması planlanan iş sağlığı ve güvenliği önlemleri hakkında bilgi talep edilmiştir.
Değerlendirme
Bu ramak kala olayı, çeki testleri gibi yüksek enerjili operasyonların çok kısa sürede ölümcül riskler yaratabileceğini açıkça göstermektedir. Yük altındaki halatların kopması durumunda oluşan snap-back etkisi, kopma hattı ve çevresindeki alanlar için ciddi yaralanma ve ölüm riski oluşturmaktadır. Halatın gemiye yakın bir noktadan koparak sahil tarafına savrulması, risk alanının yalnızca operasyon bölgesiyle sınırlı olmadığını ortaya koymuştur.
Olay, çeki testleri öncesinde halat kondisyonunun, kullanım geçmişinin ve yük kapasitesinin yeterince değerlendirilmemiş olabileceğini düşündürmektedir. Ayrıca test alanının yeterince izole edilmemesi ve savrulma riskine karşı güvenlik alanların net şekilde belirlenmemesi, risk seviyesini artıran unsurlar arasında yer almaktadır. Bu örnek, çeki testleri gibi yüksek gerilimli operasyonlarda halatların periyodik kontrollerinin yapılmasının, ekipman uygunluğunun doğrulanmasının ve operasyon mahallerinin geniş güvenli alanlarla çevrilmesinin hayati önem taşıdığını göstermektedir. Ramak kala bildirimleri, bu tür olayların yalnızca kaydedilmesini değil, sistemsel iyileştirme ve öğrenme fırsatına dönüştürülmesini sağlayarak benzer kazaların önlenmesinde kritik bir rol oynamaktadır.
